[서식 1-5]

중소기업 범위 자가진단 확인서

기 업 명		대 표 자
사업자등록번호		업 종
매출액(3년 평균)		상시근로자수
구 분	□ 중기업 □ 소기업 □ 소상공인
	□ 해당년도 신규업체 □ 창업 1년 미만 기업 □ 1인 기업

상기 신청인은 위 내용에 대하여 사실과 틀림없음을 확인하며, 허위사실이 확인된 경우 해당 지식재산센터의 지원사업을 포기하고 그에 대한 후속조치(지원 취소 및 환수 등)에 대해 이의를 제기하지 않을 것을 확인합니다.

2018년     월     일

신청기업명 :

대  표  자 :                (인)

충북지식재산센터장 귀하